Leczenie astmy

Celem leczenia astmy jest przede wszystkim zmniejszenie ilości oraz ciężkości zaostrzeń choroby. Aby to osiągnąć, niezbędne jest multidyscyplinarne podejście, które obejmuje stosowanie odpowiedniego leczenia, edukację i podkreślenie znaczenia wpływu czynników środowiskowych, mających wpływ na zaostrzenie przebieg choroby, a także wykształcenie u pacjentów samodzielności w kontroli i obserwacji choroby.

Unikanie alergenów

Identyfikacja alergenów powodujących zaostrzenie choroby, a następnie ich eliminacja jest trudna, ale możliwa.

Pacjenci mogą na przykład:

• używać hipoalergicznych materaców oraz poszewek na pościel,
• nie wpuszczać zwierząt do sypialni,
• używać oczyszczaczy powietrza,
• usunąć z mieszkania dywany i firany,
• regularnie dbać o czystość mieszkania.

Farmakoterapia

Farmakoterapię możemy podzielić na długo oraz krótkoterminową.

Długoterminowa farmakoterapia obejmuje:

• stosowanie wziewnych glikokortykosteroidów,
• stosowanie β2-mimetyków selektywnych długodziałających,
• leczenie przeciwleukotrienowe,
• antagoniści receptorów muskarynowych,
• leczenie biologiczne.

Krótkoterminowe leczenie (głównie w zaostrzeniach):

• stosowanie β2-mimetyków selektywnych,
• leczenie antycholinergiczne,
• terapia doustna GKS.

Odczulanie

Odczulanie zmniejsza odpowiedź immunologiczną na konkretne alergeny, co nie tylko zapobiega rozwojowi astmy, lecz także pozwala zminimalizować ciężkie zaostrzenia choroby w okresach dużego narażenia na alergen.

Immunoterapia alergenowa jest jedyną metodą przyczynowego leczenia astmy alergicznej i alergicznego nieżytu nosa. Jej celem jest nie tylko łagodzenie uciążliwych objawów uczulenia, ale przede wszystkim przywrócenie prawidłowych mechanizmów tolerancji alergenów. To długotrwały proces – by osiągnąć trwałe efekty, odczulanie stosuje się przez trzy do pięciu lat, a czasem dłużej.

WHO zaleca, aby immunoterapię alergenową rozważyć u wszystkich pacjentów, z alergicznym nieżytem nosa lub astmą, u których stwierdzono uczulenie na istotne alergeny wywołujące objawy tych schorzeń.

Podstawę do rozpoczęcia immunoterapii jest związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy narażeniem na działanie uczulającego alergenu a objawami choroby. Ta zasada odnosi się również do astmy alergicznej. Decyzję o zastosowaniu tego sposobu leczenia powinien zawsze podejmować lekarz specjalista.

Leczenie chorób nasilających objawy

‍Odpowiednie leczenie schorzeń współistniejących, takich jak alergiczny nieżyt nosa, choroba refluksowa czy otyłość, umożliwia zmniejszenie nawrotów i łagodzenie ciężkość objawów astmatycznych. Ponadto równie ważna jest profilaktyka oraz ochrona przed infekcjami. Szczepienia przeciwko grypie zmniejszają występowanie zaostrzeń astmy.

Glikokortykosteroidy w astmie

Glikokortykosteroidy (GKS) są silnym lekiem przeciwzapalnym stosowanym w astmie. Mogą być stosowane wziewnie, doustnie bądź dożylnie. Używane często w terapii długofalowej, znajdują także zastosowanie w przypadku nagłego napadu i zaostrzenia choroby.

Mechanizm działa leków polega na zmniejszeniu produkcji mediatorów zapalnych (m.in. cytokin), zmniejszeniu aktywacji oraz przenikania komórek układu immunologicznego do miejsca objętego procesem zapalnym oraz zmniejszeniu reaktywności oskrzeli. 

GKS wziewne są lekiem stosowanym najczęściej w terapii długofalowej. Należą do nich np. flutykazon, budezonid i beklametazon. Stosowane regularnie zmniejszają liczbę nawrotów choroby, poprawiają nie tylko responsywność dróg oddechowych na leczenie, lecz także funkcjonowanie płuc. Dawka leku ustalana jest indywidualnie.

GKS doustne są stosowane głównie w ciężkich zaostrzeniach astmy i gdy występuje niedostateczna odpowiedź na leczenie GKS wziewnymi. Najczęściej stosuje się prednizon. GKS dożylne stosowane są głównie podczas hospitalizacji w najcięższych zaostrzeniach astmy lub gdy niemożliwe jest stosowanie GKS doustnych.

‍

‍

Działania niepożądane GKS

Długotrwałe stosowanie GKS może prowadzić do wystąpienia wielu skutków ubocznych. Zaliczamy do nich: zwiększoną podatność na zakażenia, rozwój osteoporozy i nadciśnienia tętniczego, cukrzycę, otyłość, zaburzenia elektrolitowe, osłabienie siły mięśniowej, jaskra, zaburzenia miesiączkowania oraz zmiany skórne. Są to przede wszystkim objawy uboczne doustnego bądź dożylnego stosowania GKS. Glikokortykosteroidy wziewne powodują mniej działań niepożądanych. Pacjenci powinni pamiętać również o płukaniu jamy ustnej po stosowaniu leku. Ze względu na dużą liczbę działań niepożądanych, terapię rozpoczyna się od najmniejszej skutecznej dawki. Ważna jest opieka kontrolna w celu ewentualnej optymalizacji leczenia. 

β2-mimetyki w astmie 

β2-mimetyki możemy podzielić na krótko i długodziałające. Działają na receptory zlokalizowane w mięśniach gładkich dróg oddechowych, powodując zmniejszenie obstrukcji dróg oddechowych. Są efektywne w leczeniu doraźnym oraz w terapii długoterminowej.

Krótko działające leki są stosowane głównie w ostrych zaostrzeniach objawów astmy. Powodując rozkurcz mięśni gładkich dróg oddechowych, przynoszą szybką ulgę podczas nasilenia objawów choroby. Ich działanie można odczuć już po kilku minutach, a efekt może trwać do 4-6 godzin. Zaliczamy do nich np. fenoterol i salbutamol. Długodziałające β2-mimetyki stosuje się w długoterminowej kontroli astmy. Mają takie samo działanie, natomiast czas ich działania jest dłuższy, nawet do 12 godzin bądź dłużej. Efekty uboczne stosowania β2-mimetyków to tachykardia, zaburzenia rytmu serca, drżenie mięśniowe i hipokaliemia.

Leczenie biologiczne

Leczenie biologiczne znajduje zastosowanie w ciężkiej postaci astmy alergicznej. W Polsce dostępnych jest kilka programów terapeutycznych leczenia astmy ciężkiej, które przeprowadzane są w ambulatorium bądź w trakcie jednodniowej hospitalizacji. W badaniach mamy do czynienia z ciężką astmą eozynofilową, gdy we krwi obecny jest wysoki poziom eozynofili. Jest to kluczowy biomarker w kwalifikacji do terapii. Kwalifikacja do programu jest przeprowadzana przez specjalistę – alergologa bądź pulmonologa, pracującego w miejscu, które posiada podpisany kontrakt na prowadzenie tego świadczenia.

Wybór leku jest uwarunkowany parametrami morfologicznymi, cechami fizjologicznymi, psychologicznymi i zachowaniem (fenotyp choroby) oraz procesami fizjologicznymi bądź patofizjologicznymi, które doprowadziły do obecnego stanu choroby (endotyp choroby). Dodatkowo przeprowadzana jest poszerzona diagnostyka w celu doboru najlepszego leku.

Wyniki badań są następnie zestawiane z zaleceniami Global Initiative for Asthma (GINA) 2023, dzięki czemu można dobrać najlepszy program terapeutyczny. Terapia anty-IgE (Omalizumab) jest stosowana u pacjentów niepalących, u których występuje alergia na alergeny całoroczne, a dodatkowo towarzyszy jej ANN, czyli alergiczny nieżyt nosa lub inna choroba atopowa.

Terapia anty-IL5 (Mepolizumab) i terapia anty-IL-5R (Benralizumab) jest stosowana u niepalących pacjentów dorosłych. U chorych stwierdza się późny początek astmy, współistnienie przewlekłego zapalenia zatok oraz polipów nosa.

‍Terapię anty-IL-4R/IL-13R (Dupilumab) stosuje się u pacjentów niepalących, u których współistnieją inne choroby, np. ANN, AZS, alergie pokarmowe, przewlekłe zapalenie zatok i polipy nosa. 

Skutki uboczne leczenia biologicznego

Do skutków ubocznych leczenia biologicznego astmy możemy zaliczyć wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego, miejscową pokrzywkę, bóle głowy, reakcje miejscowe po podaniu leku (świąd, zaczerwienienie), podwyższenie temperatury, zwiększona częstość występowania zakażeń pasożytniczych oraz zwiększone ryzyko występowania chorób nowotworowych.

Rokowanie

Wyleczenie astmy jest niemożliwe, natomiast stosowanie długotrwale skutecznego leczenia i nadzór umożliwiają uzyskanie dobrej kontroli nad chorobą.