Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

‍Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA), wcześniej znana pod nazwą zespół Churga-Strauss, to bardzo rzadka choroba z kręgu chorób autoimmunologicznych, która powoduje układowe zapalenie naczyń (vasculitis) oraz nadmierny wzrost liczby eozynofilów, czyli specyficznego rodzaju białych krwinek kwasochłonnych. EGPA należy do grupy układowych zapaleń naczyń, związanych z obecnością przeciwciał ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies). Choroba dotyka małe i średnie naczynia krwionośne, prowadząc do uszkodzenia różnych narządów i tkanek, co prowadzi do niepełnosprawności a nawet przedwczesnej śmierci pacjenta.

Epidemiologia EGPA

Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA) jest najrzadziej występującą chorobą wśród zapaleń naczyń związanych z przeciwciałami ANCA. W Polsce szacuje się, że na EGPA choruje około 700 osób. Liczbę nowych zachorowań szacuje się na około 0,5 do 4 na milion mieszkańców na rok.

Wiek: EGPA może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej diagnozuje się ją u dorosłych w wieku od 40 do 60 lat.

Płeć: choroba dotyka zarówno mężczyzn, jak i kobiety, choć niektóre badania sugerują nieznacznie wyższą częstość występowania u mężczyzn.

Genetyka: istnieją dowody na związek EGPA z określonymi haplotypami HLA.

EGPA występuje na całym świecie, jednak większość danych epidemiologicznych pochodzi z krajów rozwiniętych. Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że określona rasa lub grupa etniczna jest bardziej podatna na EGPA, choć badania epidemiologiczne są ograniczone.

Triada objawów:

Astma: praktycznie wszyscy pacjenci z EGPA mają historię astmy, która jest zwykle trudna do kontrolowania.

Alergiczny nieżyt nosa i polipy nosa: często obserwowane u pacjentów z EGPA.

Eozynofilia: charakterystyczny dla EGPA wysoki poziom eozynofilów we krwi.

*******

Przyczyny EGPA

Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA) jest chorobą autoimmunologiczną o złożonych przyczynach. Choroba należy do zapaleń małych naczyń – SVV (small vessel vasculitis). Prawdopodobnie jest wynikiem interakcji między genetycznymi predyspozycjami a czynnikami środowiskowymi, które wywołują nadmierną reakcję układu odpornościowego. Kluczową rolę odgrywają eozynofile, które ulegają aktywacji, namnażają się, a następnie migrują do tkanek, prowadząc do zapalenia naczyń i tworzenia się ziarniniaków. W przebiegu choroby dochodzi do martwicy naczyń krwionośnych, która jest wynikiem uszkodzenia ściany naczyniowej, a to w konsekwencji prowadzi do niedokrwienia różnych tkanek i narządów, a ostatecznie do ich martwicy.

W prawidłowych warunkach eozynofile pomagają zwalczać infekcje, np. pasożytnicze. W EGPA nadmiar tych komórek zaczyna atakować zdrowe tkanki i naczynia.

***

Objawy i przebieg EGPA

EGPA ma trzy charakterystyczne fazy przebiegu klinicznego:

Faza prodromalna (alergiczna) zazwyczaj pojawia się w dzieciństwie lub na etapie wczesnej dorosłości. Objawy obejmują przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, astmę oskrzelową oraz alergiczny nieżyt nosa (ANN). Niekiedy występują również zmiany skórne, takie jak pokrzywka. Może to być bardzo wczesny etap choroby, który często występuje nawet kilka lat przed pojawieniem się innych objawy EGPA!

Astma oskrzelowa: najczęstszy i najważniejszy wczesny objaw EGPA, występujący u ponad 90% pacjentów. Astma w EGPA często jest ciężka, oporna na leczenie i trudna do kontroli.

Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych: pacjenci mogą cierpieć na przewlekłe zapalenie zatok, polipy nosa oraz uczucie zatkanego nosa, a tym samym trudności w oddychaniu.

Alergiczny nieżyt nosa: objawia się katarem siennym, kichaniem, swędzeniem nosa i oczu, często ze współwystępowaniem zapalenia spojówek.

Faza eozynofilowa charakteryzuje się znacznym wzrostem liczby eozynofilów we krwi i w tkankach, co prowadzi do różnorodnych, często bardzo niespecyficznych objawów, związanych z ich gromadzeniem w różnych tkankach. Proces ten może prowadzić do uszkodzenia narządów wewnętrznych, takich jak przewód pokarmowy, płuca, nerki czy też serce.

Faza zapalenia naczyń rozpoczyna się średnio po 3 latach od pierwszych objawów, ale może pojawić się nawet po wielu latach trwania choroby. W tej fazie dochodzi do zapalenia naczyń, co prowadzi do ich uszkodzenia. Objawy fazy eozynofilowej i zapalenia naczyń często są wspólne i mogą obejmować m.in. duszność, kaszel, bóle brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego oraz bóle w klatce piersiowej.

Objawy:

Układ oddechowy: naciek eozynofilów w płucach może prowadzić do duszności, kaszlu, świszczącego oddechu oraz manifestować się jako zapalenie płuc, a nawet płyn w jamie opłucnowej i krwioplucie.
Układ pokarmowy: eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit, martwica i perforacja jelit w przebiegu zapalenia naczyń objawiająca się jako bóle brzucha, biegunka, nudności, krwawienie z przewodu pokarmowego, utrata apetytu i spadek masy ciała.

Układ sercowo-naczyniowy: zapalenie wsierdzia i osierdzia, eozynofliowe zapalenie mięśnia sercowego, arytmie, a nawet kardiomiopatia, która może prowadzić do niewydolności serca. Zapalenie naczyń wieńcowych może prowadzić do zawału serca.‍
Skóra: zmiany skórne, takie jak wysypka, pokrzywka, guzki podskórne, siność siatkowata, wybroczyny (wylewy krwawe), plamice (fioletowe plamy na skórze) i zamiany martwicze.

Układ nerwowy: neuropatia obwodowa (mononeuropatie, polineuropatie), która może powodować ból, mrowienie, drętwienie, osłabienie mięśni oraz przeczulicę.
Narząd wzroku: zapalenie błony naczyniowej oraz innych struktur oka, takich jak spojówka, twardówka, a nawet naczynia siatkówki.
Układ mięśniowo-szkieletowy: bóle mięśni i stawów.‍
Układ wydalniczy (nerki): zapalenie kłębuszków nerkowych, prowadzące do białkomoczu, krwiomoczu i niewydolności nerek, a tym samym do rozwoju nadciśnienia tętniczego.

Objawy ogólne mogą występować od początku trwania choroby. Objawami najczęściej zgłaszanymi przez pacjentów są:

zmęczenie i uczucie ogólnego złego samopoczucia, osłabienie i niewyspanie (prawie wszyscy pacjenci odczuwają te symptomy w trakcie trwania choroby),
gorączka i stany podgorączkowe,
utrata apetytu prowadząca do niezamierzonej utraty wagi.

***

Diagnostyka EGPA

Diagnoza EGPA jest trudna i opiera się na kombinacji objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych oraz badań obrazowych. Średni czas do diagnozy EGPA wynosi około 49,7 miesięcy, co jest wynikiem późnego rozpoznania wynikającego ze złożonych i zróżnicowanych objawów choroby.

Dane na podstawie: https://nucalahcp.com/egpa/egpa-patient-types/about/.

Kluczowe znaczenie ma wykrycie eozynofilii (zwykle >10% w całkowitej liczbie białych krwinek) oraz obecność przeciwciał ANCA, choć nie zawsze są one obecne.

W badaniach krwi często stwierdza się podwyższony poziom parametrów stanu zapalnego, tj. OB i CRP. Pojawia się również wzrost poziomu przeciwciał klasy IgE. Obserwuje się także zwiększenie liczby białych krwinek (leukocytów) we krwi, co jest reakcją na stan zapalny toczący się w organizmie.

Badania dodatkowe

Przeciwciała ANCA: w EGPA u około 40-70% pacjentów może wystąpić dodatni wynik testu na obecność przeciwciał ANCA, zwykle w postaci przeciwciał przeciwko mieloperoksydazie (MPO-ANCA). Rzadziej mogą występować przeciwciała przeciwko proteinazie 3 (PR3-ANCA).

Brak przeciwciał ANCA nie wyklucza diagnozy EGPA! Jest to zjawisko dość częste, ponieważ nie wszyscy pacjenci z EGPA mają dodatnie wyniki testów ANCA.

Testy czynnościowe płuc są pomocne w ocenie zmian restrykcyjnych czy obturacyjnych w drogach oddechowych.

Badania obrazowe, czyli tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej i zatok przynosowych mogą wykazać nacieki eozynofilowe, zmiany zapalne oraz polipy nosa.

Biopsje tkankowe: biopsje skóry, płuc, nerki lub innych zajętych narządów mogą wykazać charakterystyczne zmiany zapalne naczyń z obecnością eozynofilów oraz ziarniniaków.

Kryteria wykluczenia

Bardzo ważne jest wykluczenie innych przyczyn eozynofilii, takich jak pasożytnicze infekcje, reakcje na leki, inne choroby autoimmunologiczne oraz choroby hematologiczne (np. HES).

Znaczenie wczesnego rozpoznania

Wczesne rozpoznanie EGPA jest kluczowe dla rozpoczęcia odpowiedniego leczenia i zapobiegania poważnym powikłaniom, takim jak niewydolność serca, uszkodzenie nerek oraz przewlekłe problemy z płucami. Pacjenci z podejrzeniem EGPA powinni być kierowani do specjalistów reumatologów, pulmonologów i alergologów w celu dokładnej oceny i dalszego leczenia.

Rozpoznanie eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (EGPA)

Rozpoznanie eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (EGPA) jest trudne i wieloaspektowe. Opiera się na kombinacji objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych, obrazowych i histopatologicznych oraz wykluczeniu innych możliwych przyczyn eozynofilii i zapalenia naczyń.

***

Leczenie

Leczenie EGPA i działania niepożądane

Leczenie EGPA jest wieloaspektowe i każdorazowo wymaga indywidualnego podejścia, zależnego od nasilenia choroby oraz zajęcia różnych narządów. Poniżej przedstawiono możliwe formy terapii oraz ich działania niepożądane.

‍

Glikokortykosteroidy

Leki te mają silne właściwości przeciwzapalne i hamujące aktywność układu odpornościowego. Pomagają kontrolować objawy choroby i zmniejszać stan zapalny.

Glikokortykosteroidy są podstawową formą leczenia EGPA. Najczęściej stosowanym lekiem jest prednizon. W ostrych fazach choroby podaje się wysokie dawki leku, które stopniowo zmniejsza się w miarę ustępowania objawów.

Działania niepożądane

Długotrwałe stosowanie tych leków może prowadzić do wielu skutków ubocznych, takich jak osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, zaćma, jaskra oraz osłabienie mięśni. Inne skutki uboczne obejmują zwiększone ryzyko podatności na infekcje, wrzody żołądka oraz zmiany skórne, takie jak trądzik i rozstępy.

Leki immunosupresyjne

Te leki hamują aktywność układu odpornościowego i mogą być wykorzystywane w indukcji remisji objawów EGPA w ostrych stanach, w połączniu z GKS, oraz do podtrzymywania remisji choroby.

Cyklofosfamid: stosowany w ciężkich przypadkach EGPA, szczególnie gdy choroba zagraża życiu lub obejmuje nerki, serce lub ośrodkowy układ nerwowy.
Azatiopryna, Metotreksat, Mykofenolan mofetylu: stosowane są jako leki podtrzymujące remisję oraz do redukcji dawek glikokortykosteroidów (GKS).

Działania niepożądane:

Cyklofosfamid: może powodować mielosupresję (zmniejszenie liczby krwinek poprzez uszkodzenie szpiku kostnego), zwiększone ryzyko infekcji, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, niepłodność oraz zwiększone ryzyko nowotworów.
Azatiopryna: może powodować mielosupresję, nudności, wymioty, zapalenie trzustki oraz zwiększone ryzyko infekcji.
Metotreksat: skutki uboczne obejmują mielosupresję, zapalenie błon śluzowych, hepatotoksyczność (uszkodzenie wątroby) oraz zwiększone ryzyko infekcji.
Mykofenolan mofetylu: może powodować nudności i wymioty, biegunkę, mielosupresję, zwiększone ryzyko infekcji i hepatotoksyczność.

Leczenie biologiczne

Rytuksymab jest lekiem biologicznym (przeciwciałem monoklonalnym), który działa poprzez eliminację limfocytów B (komórki układu odpornościowego odpowiedzialne za produkcję przeciwciał). Podawany jest w postaci infuzji dożylnych. Lek stosowny jest w przypadku ciężkich postaci choroby.

Mepolizumab jako nowa strategia walki z chorobą.

Mepolizumab jest lekiem biologicznym, który działa jako przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko interleukinie-5 (IL-5). IL-5 jest kluczowym czynnikiem wzrostu i aktywacji eozynofilów, a jego neutralizacja prowadzi do zmniejszenia liczby tych komórek we krwi i tkankach. Mepolizumab został zatwierdzony jako pierwszy ukierunkowany lek biologiczny do leczenia m.in. EGPA oraz ciężkiej astmy eozynofilowej. Lek jest stosowany w określonych przypadkach w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL). Mepolizumab jest podawany raz na 4 tygodnie w formie podskórnych zastrzyków.

Skuteczność

Badania kliniczne wykazały, że mepolizumab znacząco zmniejsza objawy EGPA, poprawia kontrolę, zwiększa czas do pierwszego nawrotu, wydłuża czas remisji i zmniejsza dawkę doustnych glikokortykosteroidów w porównaniu z placebo.

Działania niepożądane:

Najczęstsze działania niepożądane to ból głowy, reakcje w miejscu wstrzyknięcia (np. ból, zaczerwienienie) oraz bóle pleców.
Reakcje alergiczne (nadwrażliwość), takie jak wysypka, świąd czy obrzęk, które udokumentowano tylko u ok. 4% pacjentów z EGPA.

Leczenie wspomagające

W zależności od objawów, leczenie wspomagające może obejmować leki przeciwbólowe, przeciwhistaminowe (w przypadku objawów alergicznych), leki obniżające ciśnienie, suplementy wapnia i witaminy D (w celu zapobiegania osteoporozie).

Leczenie EGPA jest złożone i wymaga indywidualnego podejścia. Kluczowe jest monitorowanie pacjentów przez lekarza pod kątem aktywności choroby, co pozwala na odpowiednie dostosowanie leczenia i minimalizację ryzyka powikłań. Nowoczesne terapie biologiczne oferują nowe możliwości w leczeniu tej trudnej choroby, ale wymagają ścisłego nadzoru medycznego.

Rokowanie

Rokowanie dla pacjentów z EGPA zależy od kilku czynników, w tym od wczesnego rozpoznania i zaawansowania choroby w momencie diagnozy oraz od odpowiedzi na leczenie. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w EGPA jest umiarkowanie dobre, zwłaszcza w porównaniu z innymi formami zapaleń naczyń, ale może być poważne, jeśli dochodzi do zajęcia kluczowych narządów.

Czynniki wpływające na rokowanie:

Zajęcie narządów wewnętrznych: zajęcie serca, nerek lub przewodu pokarmowego jest związane z gorszym rokowaniem.
ANCA: pacjenci z dodatnimi przeciwciałami przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA) mają tendencję do cięższych postaci choroby z większym ryzykiem zajęcia nerek i nerwów.
Leczenie: wczesne i agresywne leczenie, w tym stosowanie GKS i leków immunosupresyjnych, poprawia rokowanie.
Wiek i ogólny stan pacjenta: starsi pacjenci i ci z innymi chorobami współistniejącymi mają zazwyczaj gorsze rokowanie.

Badania wykazały, że pięcioletnia przeżywalność pacjentów z EGPA wynosi około 70-90%. Pacjenci bez zajęcia narządów wewnętrznych mają znacznie lepsze rokowanie niż ci z poważnymi powikłaniami.

Pacjenci z EGPA powinni być pod opieką zespołu specjalistów, w tym reumatologów, pulmonologów, alergologów oraz immunologów, którzy mogą wspólnie prowadzić diagnostykę i leczenie tej złożonej choroby. Regularne kontrole i monitorowanie leczenia są kluczowe dla skutecznego leczenia EGPA.

***

Ośrodki specjalistyczne w Polsce

W Polsce leczeniem EGPA zajmują się głównie ośrodki akademickie. Poniżej znajduje się lista kilku wiodących ośrodków, w których pacjenci mogą uzyskać specjalistyczną opiekę.

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie

Adres: ul. Spartańska 1, 02-637 Warszawa
Strona internetowa: Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji

Jest to wiodący ośrodek w Polsce, oferujący zaawansowane metody diagnostyki i leczenia chorób reumatologicznych, w tym EGPA.

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Adres: ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Adres: ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres: ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Adres: ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin

Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Adres: ul. Jaczewskiego 8, 20-090 Lublin

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Jagiellońskiego - Collegium Medicum w Krakowie

Adres: ul. Jakubowskiego 2, 30-688 Kraków

* Wszystkie informacje na stronie Fundacji Centrum Walki z Alergią nie stanowią porady lekarskiej. Są to treści ogólnodostępne pobrane z wiarygodnych źródeł. Prosimy w przypadku zbieżnych objawów należy się skonsultować z lekarzem specjalistą.

Źródła: