15 maja, Światowy Dzień Układowych Zapaleń Naczyń

‍„Terapia biologiczna w rzadkich chorobach eozynofilowych to dla pacjentów kwestia życia”‍

Na rzadkie choroby eozynofilowe (EGPA i HES) cierpi zaledwie kilkaset osób w kraju. Rozpoznawane są późno, mimo że już nawet rutynowe badanie krwi, jakim jest morfologia z rozmazem, może wskazywać na ich rozwój. Refundowane w Polsce leczenie opiera się na sterydach i immunosupresji, które niosą ryzyko poważnych powikłań, m.in. cukrzycy, otyłości czy nadciśnienia. Przełomem w terapii rzadkich chorób eozynofilowych jest mepolizumab - terapia biologiczna, której skuteczność w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej (RWE) jest większa, niż ta stwierdzona w procesie rejestracji. Preparat jest już w Polsce dostępny, wciąż jednak nie powstał program lekowy, który pozwoliłby na jego refundację. Tymczasem połowa osób cierpiących na EGPA umiera w ciągu czterech lat od diagnozy. 

Na 15 maja przypada Światowy Dzień Układowych Zapaleń Naczyń. To dzień poświęcony edukacji społeczeństwa na temat chorób o podłożu zapalnym i autoimmunologicznym, których główną cechą jest naciekanie leukocytów na ściany naczyń krwionośnych, prowadząc do ich niedrożności. Proces chorobowy może objąć naczynia krwionośne ważnych narządów wewnętrznych. To prowadzi do szeregu groźnych konsekwencji zagrażających życiu chorych osób. Układowe zapalenia naczyń mogą obejmować zarówno duże (zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic), średnie (guzkowe zapalenie tętnic, choroba Kawasakiego), jak i małe naczynia krwionośne (rzadkie choroby eozynofilowe i mikroskopowe zapalenie naczyń).

Przy okazji Światowego Dnia Układowych Zapaleń Naczyń lekarze i pacjenci chcą zwrócić szczególną uwagę na potrzeby osób zmagających się z rzadkimi chorobami eozynofilowymi. Do tej grupy schorzeń należą: eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (EGPA) i zespół hipereozynofilowy (HES). Wspólnym mechanizmem tych chorób jest nadmierny rozrost liczby eozynofilów, kwasochłonnych komórek, obecnych we krwi. Ich pierwotną rolą u zdrowego człowieka jest zwalczanie bakterii, wirusów, grzybów oraz komórek nowotworowych. Gdy liczba eozynofilów jest nadmierna, gromadzą się w różnych tkankach i powodują uszkodzenie narządów wewnętrznych. To zaś prowadzi do nieswoistych objawów, a nieleczona choroba może zakończyć się śmiercią pacjenta w ciągu zaledwie kilku lat.

– Dolegliwości powodowane przez tę grupę chorób są bardzo zróżnicowane i zmienne. To może być astma eozynofilowa, eozynofilowe zapalenie zatok albo przewlekłe zapalenie zatok z polipami, a także HES i EGPA. To cztery najważniejsze choroby eozynofilowe, pierwsze dwie są częste, podczas gdy dwie kolejne są rzadkie – wyjaśnia prof. Piotr Kuna specjalista chorób wewnętrznych, alergolog, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi.

NIESWOISTE OBJAWY MYLĄ TROPY

Wspólną cechą wszystkich chorób eozynofilowych, a szczególnie EGPA i HES, jest ogólne uczucie zmęczenia, któremu często towarzyszą bóle mięśni i stawów o bardzo niecharakterystycznym przebiegu.

– Pacjenci mówią, że czują się słabi, zmęczeni. Czasem rozpoznaje się u nich zespół przewlekłego zmęczenia. Objawy są wielonarządowe i wiele zależy od stopnia zaawansowania choroby, pacjenci czują się schorowani, towarzyszy im niemożność działania, niemożność pracy. Kiedy choroba się rozwinie, najczęściej stają się osobami niepełnosprawnymi, niezdolnymi do utrzymania aktywności zawodowej – mówi prof. Piotr Kuna.

Tymczasem morfologia krwi z rozmazem, może stanowić istotny drogowskaz w kierunku postawienia prawidłowego rozpoznania. Jednak ze względu na nieswoistość objawów i nadal niską czujność diagnostyczną w przypadku nieprawidłowych wartości eozynofilów w rozmazie, odyseja diagnostyczna osób cierpiących na te choroby jest wieloletnia. Okazuje się, że od wystąpienia pierwszych objawów lub zaobserwowania nieprawidłowych wyników morfologii krwi do postawienia właściwej diagnozy mija średnio aż 7 lat. 

– W tym czasie niestety zostają uszkodzone liczne narządy wewnętrzne, przede wszystkim płuca, ale nie tylko one. W przypadku EGPA zmiany mogą dotyczyć praktycznie każdego narządu: mięśnia sercowego, nerek, przewodu pokarmowego, płuc czy obwodowego układu nerwowego. – wskazuje prof. Piotr Kuna.

W rzadkich chorobach eozynofilowych czas odgrywa bardzo dużą rolę. Połowa chorych z EGPA umiera w ciągu 4 lat od postawienia diagnozy.

PRZEŁOM W LECZENIU

Do niedawna możliwości terapeutyczne były bardzo ograniczone. Wachlarz opcji leczenia otwierały sterydy systemowe w dość wysokich dawkach, a zamykały preparaty immunosupresyjne. Wadą obu tych metod były częste i bardzo obciążające organizm pacjenta skutki uboczne.

– Mam 23-letnią pacjentkę, u której w wieku 17 lat rozpoznano EGPA. Przyjmuje doustne leki sterydowe. Dzisiaj jej największym problemem nie jest sama choroba, a powikłania związane z leczeniem sterydami. Doszło do rozwoju cukrzycy, nadciśnienia, patologicznej otyłości i zaćmy, nie mówiąc już o miopatii, czyli uszkodzeniu mięśni, która sprawia, że pacjentka ledwo się porusza. – ubolewa prof. Kuna.

Światełkiem w tunelu dla pacjentów i klinicystów jest mepolizumab. To przeciwciało monoklonalne, które neutralizuje cytokinę odpowiedzialną za dojrzewanie, wzrost i aktywację eozynofilów – interleukinę 5. W badaniach rejestracyjnych wykazano, że przeciwciało jest niezwykle skuteczne w leczeniu EGPA. Stosowanie tej terapii nie tylko hamuje dalszy rozwój choroby, ale pozwala na utrzymanie kontroli choroby oraz na jej trwałą remisję. Lek podaje się podskórnie, w czterotygodniowych odstępach.

Przeciwciało jest zarejestrowane w Polsce do leczenia EGPA, jednakże do tej pory nie został stworzony program lekowy umożliwiający podawanie tej terapii pacjentom w ramach refundacji. Obecnie 30 chorych, w kilku ośrodkach w kraju otrzymuje lek w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych tzw. RTDL. 

- Wiemy, że w Ministerstwie Zdrowia trwają prace nad takim programem. Cały problem polega jednak na tym, że środowisko lekarzy zajmujących się tymi chorobami i pacjenci chcieliby, żeby przeciwciało było od razu stosowane w leczeniu obydwu rzadkich chorób eozynofilowych - EGPA i HES. Wszystkie one mają przecież ten sam patomechanizm. Ministerstwo Zdrowia jest jednak bardzo konserwatywne i chce leczyć ludzi tak, jak się ich leczyło przed trzema dekadami, czyli ujmując w program tylko jedną chorobę – wyjaśnia prof. Piotr Kuna.

Jak dodaje, pacjenci są zawiedzeni, bo nie po to daje się im leczenie, żeby już na początku tworzyć barierę dostępności do leku. W kraju jest zaledwie kilkuset chorych na rzadkie choroby eozynofilowe. To często ludzie w wieku średnim, w przypadku których dostęp do leczenia może diametralnie poprawić jakość ich życia.

SKUTECZNOŚĆ LECZENIA W PRAKTYCE

Klinicyści podkreślają, że za refundacją terapii przemawia również jej wysoka skuteczność. 

– Ta skuteczność w warunkach rzeczywistej praktyki klinicznej (RWE) nie tylko się potwierdza, ale jest wyższa, niż wykazano w badaniach rejestracyjnych. To ciekawe, bo badania rejestracyjne są obarczone wieloma restrykcjami włączenia i dopiero badania RWE, w których do leczenia włącza się dużo szerszą, już nie tak ograniczoną grupę chorych, pokazują rzeczywistą wartość terapii. W tym przypadku wyniki okazują się być dużo lepsze – dodaje prof. Piotr Kuna.

Dr Jakub Gierczyński, ekspert ochrony zdrowia, w jednym z wywiadów podkreśla, że po zastosowaniu mepolizumabu efekty kliniczne są spektakularne.

– Pacjent, który jest na wózku inwalidzkim, potrafi z niego zejść i lepiej funkcjonować. Rzeczywiście więc terapia biologiczna doprowadza do poprawy stanu pacjenta, jak również obniżenia dawek steroidów z kilkudziesięciu do kilku jednostek. Czekamy więc na ten przełom. Wiemy, że procedura refundacyjna została uruchomiona. Potrzeby osób cierpiących na choroby rzadkie są traktowane w ostatnich latach priorytetowo i mamy nadzieję, że w przypadku eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (EGPA) i zespołu hipereozynofilowego (HES), chorzy będą mieli w jak najszybszym możliwym czasie dostęp refundacyjny do tych terapii, również w ramach jednego programu lekowego – wskazał dr Jakub Gierczyński.

DĄŻENIE DO POPRAWY JAKOŚCI ŻYCIA

– Rzadkie choroby eozynofilowe HES i EGPA odbierają chorym możliwość normalnego życia i funkcjonowania. W stosunkowo niedługim czasie prowadzą do niepełnosprawności, wykluczając chorego z życia zawodowego, społecznego i rodzinnego. Pacjenci z tymi chorobami codziennie zmagają się z bólem i bezsilnością, ponieważ stają się zależni od osób trzecich, od opiekunów i rodziny. Należy zwrócić uwagę na to, że często są to osoby młode, które chcą pracować, chcą być pełnosprawnymi matkami, ojcami, angażować się społecznie. Do tej pory nie było dla nich nadziei na powrót do normalności, ale pojawiło się leczenie biologiczne, które może odwrócić bieg choroby i może pomóc tym pacjentom normalnie żyć. Jeżeli mepolizumab powoduje, że chorzy wstają z wózków inwalidzkich, to jako środowisko pacjentów pytamy – co stoi na przeszkodzie, żeby chorzy mogli go dostać w ramach refundacji? – mówi Grzegorz Baczewski, członek Rady Fundacji Centrum Walki z Alergią. I dodaje – ponieważ HES i EGPA mają takie samo podłoże rozwoju i praktycznie nie różnią się od siebie przebiegiem, uważamy, że te jednostki chorobowe powinny być objęte leczeniem w ramach jednego programu lekowego. To da możliwość większej kontroli choroby i kompleksowego leczenia zarówno pacjentom, jak i lekarzom.