Odczulanie – immunoterapia alergenowa

Immunoterapia alergenowa (AIT), nazywana przez pacjentów odczulaniem, jest przyczynowym leczeniem chorób alergicznych, w tym alergicznego nieżytu nosa i astmy alergicznej. Działanie immunoterapii polega na przywróceniu organizmowi tolerancji na alergen. Jest to jedyna metoda, która łączy w sobie terapię i prewencję, ponieważ z jednej strony łagodzi objawy alergii, z drugiej zaś zabezpiecza przed ich wystąpieniem w przyszłości. 

Immunoterapia alergenowa daje szanse na odwrócenie procesu chorobowego i zatrzymanie tzw. marszu alergicznego. Dzięki odczulaniu zmniejsza się ryzyko uczulenia na kolejne alergeny, a w przyszłości rozwoju astmy. 

Jakie są rodzaje odczulania

Dostępne są dwa rodzaje immunoterapii – iniekcyjna, w formie podawanych podskórnie zastrzyków (SCIT, subcutaneous immunotherapy), oraz w podawanych podjęzykowo kroplach lub tabletkach (SLIT, sublingual immunotherapy). W przypadku terapii iniekcyjnej przyjmuje się wzrastające dawki alergenu, najczęściej co 7-14 dni, a potem dawkę podtrzymującą co 4-6 tygodni. W metodzie podjęzykowej pierwszą dawkę pacjent przyjmuje u lekarza, a kolejne już sam w domu, codziennie. Przywrócenie prawidłowych mechanizmów tolerancji alergenów to długotrwały proces – by osiągnąć trwałe efekty, odczulanie stosuje się przez trzy do pięciu lat.

Oba rodzaje immunoterapii są skuteczne. Zaletą immunoterapii podjęzykowej jest jej nieinwazyjność i wygoda stosowania. Pacjent może uniknąć niedogodności związanych z odczulaniem w zastrzykach: comiesięcznych wizyt u alergologa, dojazdów do przychodni, kolejek, zwolnień lekarskich i konieczności pozostawania przez pół godziny pod nadzorem po podaniu leku.

Korzyści ze stosowania immunoterapii podjęzykowej  

• metoda nieinwazyjna i przyjazna pacjentowi
• brak iniekcji, które bywają stresujące, szczególnie dla dzieci
• komfort leczenia w domu
• nieograniczanie codziennych aktywności i obowiązków
• oszczędność czasu i kosztów związanych z częstymi dojazdami do gabinetu
• w przypadku tabletek – brak konieczności przechowywania ich w lodówce, co ułatwia podróżowanie

Czy odczulanie jest bezpieczne?

Oba sposoby immunoterapii – SLIT i SCIT są oceniane w badaniach naukowych jako skuteczne i zasadniczo bezpieczne, przy czym bezpieczeństwo immunoterapii podjęzykowej (SLIT) przeważa nad bezpieczeństwem immunoterapii iniekcyjnej (SCIT). Objawy niepożądane związane ze stosowaniem SLIT w zdecydowanej większości dotyczą miejscowych reakcji w obrębie jamy ustnej i gardła, takich jak świąd, uczucie niewielkiego obrzęku i podrażnienia. 

Objawy miejscowe są przejściowe, nie wymagają zwykle leczenia farmakologicznego i ustępują zazwyczaj po kilku lub kilkunastu kolejnych dawkach. Pojawienie się odczynów miejscowych nie jest przeciwwskazaniem do dalszego stosowania immunoterapii podjęzykowej. W wyjątkowych przypadkach potrzebna jest modyfikacja dawkowania.

Immunoterapię należy przerwać jedynie w przypadku nieustępujących w czasie leczenia objawów dyskomfortu w obrębie przełyku lub żołądka. Takie sytuacje zdarzają się bardzo rzadko. Wówczas, przed decyzją o kontynuacji SLIT, lekarz powinien ocenić stan kliniczny pacjenta pod kątem innych przyczyn mogących mieć wpływ na tolerancję leczenia. 

Ryzyko niepożądanej reakcji ogólnosystemowej – anafilaksji, jest kilka razy mniejsze niż po antybiotykach czy lekach przeciwbólowych, które przyjmuje się samodzielnie w domu. Warto podkreślić, że dotychczas nie odnotowano zgonów po podaniu alergenowej immunoterapii podjęzykowej. 

Jak bezpiecznie stosować odczulanie podjęzykowe? 

• Należy poinformować lekarza o wszelkich reakcjach w czasie przyjmowania wcześniejszych immunoterapii.

• Pierwszą dawkę alergenu podjęzykowo trzeba przyjąć w gabinecie lekarza i i pozostać na 30-minutowej obserwacji.
• Należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza co do dawkowania tabletek lub kropli.

‍

Na co można się odczulać?

W immunoterapii alergenowej dostępne są leki dla pacjentów uczulonych na pyłki traw, drzew, chwastów, alergeny roztocza kurzu domowego, a także sierści i naskórka konia, psa i kota, czyli te, które są najczęstszą przyczyną alergicznego nieżytu nosa i astmy, a także na jad owadów błonkoskrzydłych (osy, pszczoły, szerszenia). 

W przypadku roztworu podjęzykowego dostępne są ekstrakty alergenowe roztoczy kurzu domowego, pyłku pięciu traw, pyłku brzozy i pyłku bylicy. Formy tabletkowe – w zależności od preparatu – zawierają ekstrakty alergenowe pyłku pięciu traw bądź ekstrakt alergenowy jednej trawy – tymotki. Dostępne są również tabletki z alergenami roztoczy kurzu domowego. 

W przypadku alergii na jady owadów stosuje się tylko immunoterapię w zastrzykach podskórnych. Lek przyjmuje się najczęściej w szpitalnym ośrodku specjalistycznym, który zapewnia natychmiastową pomoc w razie wystąpienia powikłań.

Kto nie powinien się odczulać? 

Stosowanie immunoterapii jest przeciwwskazane u pacjentów ze źle leczącą się astmą, do czasu uzyskania właściwej kontroli choroby. Przed przyjęciem immunoterapii podjęzykowej trzeba upewnić się, że śluzówka jamy ustnej jest nieuszkodzona. Nie należy jej podawać w przypadku:

• zmian zapalnych, nadżerek i uszkodzeń błony śluzowej 
• po ekstrakcji zębów, 
• po wypadnięciu zębów mlecznych, 
• bezpośrednio po założeniu aparatu ortodontycznego.

Immunoterapii nie stosuje się również:

• w czasie ostrej choroby infekcyjnej 

• w dniu podania szczepienia ochronnego (np. przeciwko grypie czy COVID-19) 

Kto powinien się odczulać?

WHO zaleca, aby immunoterapię alergenową rozważyć u wszystkich pacjentów z alergicznym nieżytem nosa, u których stwierdzono uczulenie na istotne alergeny wywołujące objawy tych schorzeń. 

Wskazania do immunoterapii podjęzykowej

• Objawy alergicznego nieżytu nosa/spojówek i/lub astma

z udokumentowaną IgE-zależną nadwrażliwością na alergeny powietrzno pochodne

• Udokumentowany związek ekspozycji na te alergeny z objawami klinicznymi

• odpowiedni wiek (w zależności od stosowanego leku)

Odczulaniu powinny się poddać osoby, u których po użądleniu przez owada z rodzaju błonkoskrzydłych rozwinęły się ciężkie objawy ogólnosystemowe –obrzęk górnych dróg oddechowych, duszność, objawy sercowo-naczyniowe. Tu dostępna jest jedynie terapia iniekcyjna.

Immunoterapię warto rozpoczynać na jak najwcześniejszym etapie rozwoju choroby alergicznej. Większością leków można odczulać dzieci po ukończeniu przez nie piątego roku życia. Ograniczenie wieku wynika przede wszystkim z obrazu klinicznego alergii u najmłodszych, ponieważ zwykle alergia wziewna, w której stosuje się immunoterapię, daje objawy dopiero u starszych dzieci. U niemowląt i maluchów przed piątym rokiem życia przeważają objawy skórne alergii (tzw. atopowe zapalenie skóry), a jej obraz nie jest jeszcze ustalony. Inna jest też reaktywność układu immunologicznego dzieci.

Schematy dawkowania w immunoterapii podjęzykowej

Immunoterapia alergenowa polega na podawaniu osobie uczulonej na konkretny alergen dawek alergenów w rożnych schematach, optymalnie przez okres 3–5 lat. 

O schemacie dawkowania preparatów do immunoterapii decyduje lekarz, biorąc pod uwagę rodzaj szczepionki i to, jakiego alergenu dotyczy. W przypadku alergenów całorocznych (np. roztocze kurzu domowego) stosuje się leczenie w schemacie całorocznym. 

W przypadku alergenów sezonowych, często stosuje się tzw. schemat okołosezonowy, w którym podawanie szczepionki podjęzykowej rozpoczyna się od dwóch do czterech miesięcy przed sezonem i kontynuuje do końca głównego sezonu pylenia. Taki schemat leczenia powtarza się przez minimum 3 kolejne sezony. Dobre wyniki uzyskuje się też w schemacie całorocznym (niezależnie od sezonu pylenia, z tym że rozpoczęcie terapii powinno mieć miejsce na 2-4 miesiące przed sezonem). Podobnie prowadzi się leczenie alergii całorocznych (uczulenie na roztocza kurzu domowego).

Czy można odczulać się na dwa alergeny jednocześnie?

U pacjentów polialergicznych, u których dwa alergeny mają znaczący wpływ na występowanie klinicznych objawów alergii, można stosować immunoterapię 2-alergenową, np. na trawy i drzewa. Najpierw przyjmuje się obie dawki alergenów o różnych porach dnia, a następnie ten czas można skracać, przyjmując je w odstępie 30 minut. W przypadku podawania leku w schemacie dawek narastających, wprowadzanie drugiego alergenu powinno odbywać się po osiągnięciu dawki podtrzymującej dla pierwszego.

Jak przyjmuje się leki do doustnej  immunoterapii?

• lek przyjmuje się doustnie trzymając roztwór lub tabletkę w okolicy podjęzykowej przez około 1-2 minuty, po czym preparat należy połknąć.

• lek nie musi być przyjmowany na czczo, można podawać go po posiłku, jednak nie w trakcie jedzenia. Posiłek można spożyć po kilkuminutowej przerwie.

• dziecku lek należy podawać o takiej porze dnia, żeby mieć czas na 30-minutową obserwację przez inną osobę dorosłą, co zwiększa bezpieczeństwo terapii.

• w przypadku roztworu podjęzykowego, przez pojedynczą dawkę należy rozumieć objętość uzyskaną poprzez jednokrotne, mocne naciśnięcie pompki dozującej (kropla nie jest tu miarą dawkowania i nie jest równoważna dawce).

• nie należy zmniejszać standardowej dawki w sezonie pylenia. Głównym kryterium decydującym o podaniu leku oraz określającym wysokość dawki jest obecność i nasilenie ewentualnych objawów klinicznych uczulenia.